記入例をご参考の上，下記内容をご入力ください．
入力は，フォームへのタイプ，肉筆，どちらでも構いません．

(1) Customer Requesting Information

お客様情報を英語でご記入ください．
お名前の姓名の順序にご注意ください．
ご所属は会社名までで結構です．

(2) Requesting

ご希望のサービスにチェックを入れて下さい．各項目の内容は以下の通りです．
CA Index Name
CA 索引名：必ずチェックを入れて下さい
Retrieval of Existing CAS Registry Numbers
既存化合物である (CAS RN^® 付与済）の場合のみ，番号を照会してほしい
Assignment of New CAS Registry Numbers.
新規化合物への CAS RN^® の付与を希望

※

CAS RN^® を付与した場合，例外なく CAS REGISTRY ファイルに化合物情報が収載されますので，機密情報ではなくなる点にご同意いただく必要があります．
既存化合物であった場合には，登録済の CAS RN^® が照会されます．

(3) サインと日付

CAS Registry Services Terms and Conditions 及び CAS Information Use Policies にご同意いただいた証となります．
肉筆，フォームにタイプしたもの，いずれも受理されます．

Tips

CAS RN^® が付与された場合，化合物情報は CAS REGISTRY に登録されますが，ご依頼のお客様情報は公開されません．
Requesting へのチェックについては，以下を目安としてください．

必ず CAS RN^® が欲しい（機密情報ではなくなる点は同意）：1番目と3番目にチェック
新規物質であれば公開したくない．但し既存物質であれば CAS RN^® も知りたい：1番目と2番目にチェック
名称だけでよい：1番目のみにチェック

(1) Customer Requesting Information

お客様情報を英語でご記入ください．
お名前の姓名の順序にご注意ください．
ご所属は会社名までで結構です．

(2) Inventory Expert Service

CA Index Name は必ず付与され，IES レポートに記載されます．
他に追加でご希望するサービスにチェックを入れて下さい．各項目の内容は以下の通りです．

Please process my order "Super Rush" (additional fee)
特急サービスを希望する場合にチェックします．

Please provide new CAS Registry Numbers for my submitted substances.
新規化合物であった場合に，CAS RN^® の付与を希望

※

CAS RN^® を付与した場合，例外なく CAS REGISTRY ファイルに化合物情報が収載されますので，機密情報ではなくなる点にご同意いただく必要があります．
既存化合物であった場合には，登録済の CAS RN^® がレポートに記載されます．

(3) サインと日付

CAS Registry Services Terms and Conditions 及び CAS Information Use Policies にご同意いただいた証となります．
肉筆，フォームにタイプしたもの，いずれも受理されます

Tips

CAS RN^® が付与された場合，化合物情報は CAS REGISTRY に登録されますが，ご依頼のお客様情報は公開されません．
Inventory Expert Service へのチェックについては，以下を目安としてください．

特急オプションで，かつ必ず CAS RN^® が欲しい（機密情報ではなくなる点は同意）：両方の項目にチェック
CAS RN^® が必ず欲しい（機密情報でなくなる点は同意）が，急ぎではない：2番目にチェック
新規物質であれば公開したくない．但し既存物質であれば CAS RN^® も知りたい：チェックしない（特急オプション時は1番目のみチェック）

該当する枠内に Ｘ を記入してください．Class 1，Class 2 の意味は次の通りです．

Class 1

構造の確定した化合物（化学構造図を一義的に書くことができる化合物）の場合 Class 1 に分類されます．
例： 1,3-butadiene など．
(注) 立体構造のみが不確定な場合は，Class 1 になります．

Class 2

構造不明および，置換位置・組成等の一部が不確定な化合物は Class 2 に分類されます．
例： chlorinated naphthalene など．
(注) ポリマーは PAGE 5，PAGE 6 に記入してください．

b: Chemical Name

Class 1

PMN 申請時には，IES Report に記載される CA Index Name を転記してください．IES の申請時には正しいと思われる化合物名を記入してください．

Class 2

構造が不明な化合物でもできる限りその物質を特定できるような名称を付与してください．
例：the anhydrosorbitol monoester of hydrogenated castor oil acids など．

c: Please identify which method you used to develop or obtain …

Method 1

IES サービスを利用して CA Index Name を入手した場合，Method 1 をチェックします．

Method 2

IES サービス以外の方法で CA Index Name を入手した場合，Method 2 をチェックします．

d:Molecular Formula and CAS Registry Number (if known)

e:Structural Diagram

Class 1

構造図を記入してください．立体異性体が存在可能な場合は，立体情報が不明な状態を含めて明記してください．

Class 2

1. 前駆物質の名称と，CAS RN^® を記入してください．
2. 化学反応によって生成された物質に対しては反応またはプロセスの名称を記入してください．書き方は次のような反応式で表現してください．
Ａ　＋　Ｂ　　－－－＞　　Ｃ
反応の種類はできる限り詳しく記入してください．例えば acetylation，alkaline hydrolysis，diazotization のように反応の種類を具体的に記入してください．化学反応によらず，天然物の化学抽出などによって生成された化合物に対しては原料，生成プロセス，生成物の性質について記入してください．

3. もし一つの成分をある限定された範囲で持つような Class 2 の化学物質を製造しようとするときは，その成分範囲を記載してください．例えば製造者が chlorinated naphthalene と記入する場合は 20-40 percent chlorine by weight などの成分範囲を示す説明を追加してください．

商品として製造しようとする物質に対しては特定の成分や成分のクラスに対する成分範囲を重量比で記入してください．
サンプルに対する典型的な組成または実際の値を記入してください．

4. 代表的な構造図をできる限り詳しく記入してください．

2. Polymers

a:ポリマーの分子量を求めるために使用した方法について記入してください．

例えば，vapor pressure osmometry またはその他の束一的性質 (colligative property) による方法，gel-permeation chromatography，light scattering，その他の相関的な方法 (correlative techniques) など．もし分析的方法によって数平均分子量を求めていない場合は，推定値と推定の根拠を記入してください．

i.lowest number average molecular weight:

ポリマーの数平均分子量の最低値を記入してください．

ii.maximum weight % below 500 molecular weight:

分子量が 500 未満の物質の最大重量 % を記入してください．

iii.maximum weight % below 1000 molecular weight:

分子量が 1000 未満の物質の最大重量 % を記入してください．
注）この中にはオリゴマーなどのポリマー分子でないものの反応生成物も含めてください．ただし残留モノマーやその他の試薬等は除きます．もし実際のテストデータが無ければ，推定値を記入し，その推定の根拠を記入してください．

b:You must make separate confidentiality claims for monomer or other reactant identity,... (反応物のデータ)

(1) Monomer or other reactantand CAS Registry Number

2 重量 % 以下の化合物を含めて各反応物の化合物名，CAS RN^® を記入します．反応物にはモノマー，フリーラジカルイニシエーター，架橋剤 (cross linking agent)，連鎖移動剤 (chain transfer agent)，その他の化学的にポリマー成分の一部になる試薬が含まれます．
ポリマーの製造にポリマーが使われる場合は，原料ポリマーの成分もリストしてください．その場合原料ポリマーの成分は括弧でくくるなどして，原料ポリマーの成分であることが判るようにしてください．

(2) Confidential

空欄のままにしておいてください．

(3) Typical composition

モノマーを含む反応物に対して，典型的な重量 % を記入してください．重量 % は反応器に投入した全反応物の重量に対する各反応物の重量です．もしモノマーの重量％がある範囲をもっている場合はここに重量 % の範囲を記入することもできます．

(4) Identity Mark

ポリマーの製造時に 2 重量 % より多く使われた反応物が TSCA のリストに記載されます．
2 重量 % 以下であっても TSCA のリストにポリマーの成分として含めたいと思う成分には “Ｘ” を記入してください．

(5) Confidential

空欄のままにしておいてください．

(6) Maximum residual

商品として生産されたポリマー中に残留物として存在する各反応物の最大重量 % を記入してください．

(7) Confidential

空欄のままにしておいてください．

e:Provide a correct representative or partial chemical structure diagram，...

ポリマー分子の構造的な特徴に関して判っているか，合理的に確かめることができる代表的な構造図を示してください．
例えば，ポリマー化の過程で形成される結合，存在する官能基，繰り返し構造単位の数や前駆体のモル比などを示してください．繰り返し構造単位がグラフトまたはブロックポリマーにおけるような非ランダムに配位されているかどうかを示してください．次に記入例を示します．

    　　ＨＯ－Ｒ－Ｏ－（Ｃ－Ｒ'－Ｃ－Ｏ－Ｒ－Ｏ）ｎ－Ｈ
    　　３　＜＝　ｎ　＜＝　１０
    　　where R may be either
    　　－ＣＨ２ＣＨ２－　or －ＣＨ２ＣＨ－
    　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
    　　　　　　　　　　　　　　　　　ＣＨ３
　　　　and R' may be either a benzene ring or －（ＣＨ２）４－
　　　　Approximate relative mole ratio of precursors:
　　　　diethyl telephthalate: 2.0
　　　　adipic acid 1.5
　　　　ethylene glycol 1.0
　　　　propylene glycol 3.0
   

(注) PAGE 6 の情報は，CAS RN^® を付与するために不可欠な情報ではありませんが，EPA に報告するときに記入する予定の項目を記入しておくことをお勧め致します．

3. Impurities

a:Impurity and CAS Registry Number

商品として生産される物質の中に存在すると予測される不純物を記載してください．不純物とは目的の化学物質の中に意図せずに含まれてしまう化学物質のことです．重量 % に関係なく全ての不純物を記入してください．もし同定されていない不純物がある場合はカラム (a) に "unidentified" と記入してください．
製造後に加えられる物質はここには記入しないでください．不純物の他に，溶媒，阻害剤等の商品の中に存在することが予測される化学物質についてもここに記入してください．不純物を同定するときには次のような点を考慮してください．

(1) Chemical and instrumental analyses

その物質を特徴づけるための研究・開発過程でしばしば行われる分析．

(2) Manufacturing process chemistry

主な反応経路や主な副反応からくる中間体，副生成物などが含まれます．

(3) Quality control operations

化学物質の中に含まれている可能性のある不純物の性質とレベルを決定するための品質管理操作．不純物はできる限り特定するようにしてください．次の例にならってデータを記入してください．

• 特定の化学物質の名称
• 構造の範囲またはクラス，例えば
  • C6-C18 fatty acid salts
  • polychlorinated cyclic and acyclic hydrocarbons in the range
  • C5-C12
• 原料，例えば
  • pyrolysis products of cellulose
  • coal tar residues

いずれの場合も CAS RN^® が判るときは記入しておいてください．

b:Maximum percent

各不純物の重量 % を記入してください．同定されていない不純物が存在する場合は未同定（unidentified）のままの重量 % を記入してください．

4. Synonyms

添付したデータの中などで使われている名称を含めて，科学技術文献の中で使われている化学物質名を記入してください．

5. Trade Identification

この物質が市場に出回ったときに呼ばれる商品名を記入してください．

6. Generic chemical name

この新規物質が機密である場合はジェネリック名称を記入してください．ジェネリック名称のつけかたのガイドラインは TSCA Chemical Substance Inventory Appendix B に載っています．

7. Byproducts

この化学物質を生産，使用，処理，廃棄するときに考えられる副生成物を記入してください．副生成物はできる限り特定できる名前と，もし判れば CAS RN^® を記入してください．
次のような例に従ってデータを記入してください．

• 特定の化学物質の名称
• 構造の範囲またはクラス，例えば
  • C6-C18 fatty acid salts
  • polychlorinated cyclic and acyclic hydrocarbons in the range
  • C5-C12
• 原料，例えば
  • pyrolysis products of cellulose
  • coal tar residues

記入例をご参考の上，下記内容をご入力ください．
入力は，フォームへのタイプ，肉筆，どちらでも構いません．

(1) Customer Requesting Information

お客様情報を英語でご記入ください．
お名前の姓名の順序にご注意ください．
ご所属は会社名までで結構です．

(2) CAS Registry Lookup Service

調査を希望する項目にチェックを入れ，調査対象の情報をご記入ください．
CAS Registry Number(s)
CAS RN^® から化合物情報を知りたい場合．
右欄に調査対象の CAS RN^® を1行1物質でご記入ください．
あふれる場合は別紙（形式自由）を添付してください．
Chemical Name(s)
化学物質名から CAS RN^® 等の化合物情報を知りたい場合．
右欄に調査対象の化合物名をご記入ください．
長い名称の場合，2行に跨っても構いません．
あふれる場合は別紙（形式自由）を添付してください．

(3) サインと日付

CAS Registry Services Terms and Conditions 及び CAS Information
Use Policies にご同意いただいた証となります．
肉筆，フォームにタイプしたもの，いずれも受理されます．

Tips

CAS REGISTRY ファイル上に完全に一致する名称・番号がなかった場合にも，ご利用料金は発生いたします．